お問い合わせ

    現在、予約はお電話でのみ承っております。ご質問等は下記フォームからも承ります。

    03-6432-1223

    以下項目にご記入いただき送信してください。折り返し担当よりご連絡いたします。

    お問い合わせ内容をお選びください。
    在宅について外来についてその他のご質問

    氏名 【必須】 例:山田 太郎

    氏名カナ 例:ヤマダ タロウ

    メールアドレス 【必須】 例:[email protected]

    電話番号 【必須】 例:03-3717-3580

    住所  例:東京都世田谷区奥沢5丁目27-19

    診療希望日 ※ご予約ご希望の方は必須 
    ※現在、ご予約はお電話でのみ承っております。
    【第一希望】

    【第二希望】

    メッセージ本文  現在、気になる症状などがある場合はご記入ください。

    画像認証 【必須】
    captcha
    上記画像内の文字を半角英数字で入力して下さい。

    [send_location url='/thanks/']

    コメント

    コメントする

    CAPTCHA