１．基本方針
GPクリニック自由が丘は、人生の最終段階を迎えた患者が最期まで本人らしい人生を遅れるよう、医師をはじめとする多職種にて連携している医療・ケアチームで、最善の医療・ケアを提供するため、患者・家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者さん本人の意思決定を基本とした、医療・ケアを提供することに努めます 。
２．『人生の最終段階』の定義
人生の最終段階かは、患者の状態を踏まえて、多職種にて構成される医療・ケアチームにて判断するものとします。
（１）がん末期のように、予後が数日から長くとも2～3か月と予測できる場合
（２）慢性疾患の急性増悪を繰り返し、予後不良に陥った場合
（３）脳血管疾患の後遺症や老衰など数か月から余年にかけ死を迎える場合
３．人生の最終段階における医療・ケアの在り方
（１）医師等から適切な情報提供と説明がなされ、それに基づいて多職種からなる医療・ケアチームが十分に情報共有し、本人の意思決定を基に医療・ケアを提供します。
（２）本人の意思は変化しうることを踏まえ、本人自ら意思を示し伝えられるよう、本人との話し合いを繰り返し行います。
（３）本人が不安や疑問、思いを十分表現できない場合は、家族等の信頼できるものも含めて、本人との話し合いを繰り返し行います。
（４）人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケアの開始・不開始、医療・ケアの内容の変更、中止等は医療・ケアチームにより、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断します。
（５）医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助を総合的に行い ます。
（６）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象としません。
４．人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続き
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとします。
（１）患者さん本人の意思確認ができる場合
- 初めに、患者さんの状態に応じた専門的・医学的検討に基づき、医師等の医療従事者から患者さん本人に適切な説明・情報提供を行います。その後、本人の意思決定を基本とした方針の実現を目指して、医療・ケアチームと十分な話し合いを行った上で、最終的な方針を決定します。
- 先述の通り、時間経過・心身状態の変化・医学的評価などに応じて、患者さん本人の意向は変化するものです。医療・ケアチームにより、 適切な説明・情報提供を行い、本人が自らの希望をその都度示し、伝えることができるような支援を行います。また、最期の時が近づいた 時に、患者さん本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、できるだけ早い段階から家族等も含めた支援・話し合 いを行っていきます。
- このプロセスにおいて、話し合った内容は診療録に記載します。
（２）患者本さん人の意思確認ができない場合
患者さん本人の意思確認ができない場合には、下記ケース毎に医療・ケアチームの中で慎重に判断します。
- 家族等が患者さん本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とします。
- 家族等が患者さん本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とします。時間経過・心身状態変化・医学的評価等に応じて、このプロセスを繰り返し行っていきます。
- 家族等がいない場合及び、家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、患者さん本人にとって最善の方針をとることを基本とします。
- このプロセスにおいて話し合った内容については、都度、診療録に記載します。
５．複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記(1)及び(2)の場合における方針の決定に際し、
- 医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
- 本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
- 家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
については、状況に応じて地域のケア会議等にて検討のうえ、方針等についての助言を得ます。
策定日：令和4年9月1日
GPクリニック自由ヶ丘
院長 斉藤康洋